Infeksjonskontroll.no

MRSA - hos pasienter - forebygging, smitteoppsporing og kontroll

Regionalt kompetansesenter for smittevern Helse Sør-Øst

Versjon: 3.0
Dokumentansvarlig:

Hyg.spl. Carl-Fredrik Borchgrevink-Lund

2.1 Indikasjoner
2.2 Prøvetaking
2.3 Smitteforebyggende tiltak og isolering
2.4 Merking av journal, melding og varsling
3 Definisjoner
Referanser

Hensikt og omfang
Hindre smitteoverføring av MRSA (meticillin-resistente gule stafylokokker) mellom pasienter og fra pasienter til personale.

2. Fremgangsmåte              
2.1 Indikasjoner for screening
Prøve til undersøkelse på MRSA skal tas av alle pasienter som skal innlegges eller til poliklinisk behandling og som
A.
Har hatt MRSA tidligere
  • Har fått påvist MRSA i løpet av siste 12 måneder, selv om tre eller flere senere kontrollprøver har vært negative.
  • Har fått påvist MRSA for mer enn 12 måneder siden og ikke hatt minst tre negative kontrollprøver etter siste positive prøve.
B.
Har hatt kontakt med MRSA positiv person siste 12 måneder
  • Har bodd i samme husstand som person med påvist MRSA.
  • Har hatt nærkontakt med MRSA-positiv person uten å bruke beskyttelsesutstyr. Med nærkontakt menes direkte hudkontakt med MRSA positiv person, eller kontakt med pasientnært utstyr/inventar uten bruk av beskyttelsesutstyr.
  • Har vært pasient eller arbeidet i en helseinstitusjon eller lignende under pågående MRSA-utbrudd.
  • Er født av MRSA-positiv mor.
C.
Har vært i kontakt med helsevesen, barnehjem, flyktningleir eller katastrofeområde i utlandet utenom Norden* eller  asylmottak i Norge/Norden* siste 12 måneder
  • Har vært innlagt i sykehus i utlandet utenom Norden*.
  • Vært innlagt i norsk helseinstitusjon i utlandet utenom Norden*, selv om denne hovedsakelig betjenes av norsk helsepersonell.
  • Fått omfattende undersøkelse eller behandling i poliklinikk, primærhelsetjenesten eller hos tannlege i utlandet utenom Norden*. Med omfattende menes at:
    • undersøkelsen/behandlingen har vært langvarig (minst 2 timer), eller
    • det er utført kirurgisk inngrep eller sårbehandling, eksempelvis suturering eller stell av sår, eller pasienten har fått dialyse eller innlagt venekateter, urinkateter, dren, tube og lignende.
  • Har oppholdt seg på barnehjem, flyktningleir eller katastrofeområde i utlandet utenom Norden* eventuelt i andre miljøer som kan ha økt forekomst av MRSA.
  • Har arbeidet som helsearbeider i og utenfor helseinstitusjon i utlandet utenom Norden*.
  • Har oppholdt seg som pårørende langvarig (minst 2 timer) på sykehus i utlandet utenom Norden*.
  • Har bodd eller arbeidet i asylmottak i Norge i løpet av de siste 12 måneder.
 

 * Norden = Sverige, Danmark, Finland, Island

E.
Pasienter som har vært eksponert for medpasient med MRSA på sykehuset
  • Pasienter som har ligget i samme rom (samtidig) som en annen pasient med kjent MRSA.
  • Pasienter som har delt bad/WC med en annen pasient med kjent MRSA.
  • Pasienter som har hatt nærkontakt på annen måte, for eksempel ved langvarig samtidig opphold i fellesrom. Må vurderes i hvert tilfelle i samråd med Avdeling for smittevern.
F.
Pasienter som har vært eksponert for personale med MRSA på sykehuset
  • Hvis en ansatt har fått påvist MRSA, må omfanget av smitteoppsporing blant pasienter avgjøres i hvert enkelt tilfelle i samråd med Avdeling for smittevern.

NB. Nødvendige undersøkelser og pasientbehandling skal gjennomføres til tross for påvist MRSA eller uavklart status.

 
2.2 Prøvetaking 

 

2.2.1 Tidspunkt for prøvetaking
Om mulig bør pasienten screenes på MRSA før innleggelse eller poliklinisk time. Hvis prøvetaking ikke kan foretas hos primærlege, bør det skje på poliklinikk. Konsultasjonen skal da planlegges slik at venting i fellesarealer/venterom begrenses til et minimum.

Hvis det ikke er mulig å teste før innleggelse, må pasienten isoleres fra innleggelsen til det er kommet svar på alle screeningprøver, se punkt 2.3.2 - Ved innleggelse. Kontakt avdeling for smittevern ved behov.

Smitteverntiltak ved prøvetaking

Den som tar prøven benytter hansker og munnbind. Smittefrakk er som regel ikke nødvendig, med mindre det forventes direkte kontakt mellom prøvetakerens uniform og pasienten, f.eks. hos sengeliggende pasient. Håndhygiene utføres umiddelbart etter prøvetaking. Se nærmere om forholdsregler mot kontaktsmitte i poliklinikk se punkt 2.3.1 og kontaktsmitteisolering ved innleggelse se punkt 2.3.2.

Utstyr til prøvetaking
Det er svært viktig at det benyttes prøvetakingspensel som egner seg for påvisning av MRSA. Det skal brukes flytende Amies medium. eSWAB brukes både til vanlig screening og hurtigtest.

Prøvested for MRSA-screening/hvilke prøver skal tas?

Pasient Antall prøver Prøvetakingssteder
Alle pasienter

1
1
1

Begge nesebor (med samme pensel)
Hals
Perineum (foran endetarmsåpningen)
Hvis aktuelt 1
1
1
1
Sår/eksem/ferske arr
Innstikksteder for intravaskulære katetre, dren, tracheostomi, o.a.
Kateterurin
Øregang ved symptomer som for eksempel øregangseksem, sekresjon, kløe o.a.

 
Fremgangsmåte ved prøvetaking
Nese
Prøve tas fra innsiden av begge nesebor (vestibulum nasi). Penselen stikkes ca. 1 cm inn i neseåpningen og roteres 2 ganger rundt hele omkretsen av neseboret, deretter 2 ganger i motsatt retning. Pass på at penselen kommer i kontakt med alle deler av neseboret, også øvre del. Samme pensel brukes til begge nesebor. Det er ikke nødvendig å fukte penselen.

Hals
Stryk med penselen over begge tonsiller og bakre svelgvegg.

Perineum
Prøven tas fra hudområdet foran endetarmsåpningen. Fukting av penselen er ikke nødvendig.

Sår/eksem/unormal hud
Ved prøve fra sår og lignende vaskes eventuelt synlig puss bort med sterilt saltvann før prøvetaking. Ved prøvetaking fra tørre hudområder fuktes penselen med 1 dråpe sterilt vann/saltvann før prøvetaking.

Kateter, dren, tracheostomi, intravaskulære katetre o.a. fremmedlegemer
Prøve tas fra huden rundt innstikkstedet.

Urin
Hvis pasienten har blærekateter, tas det også urinprøve.

Øregang (ved symptomer fra øregangen f.eks. øregangseksem)
Pensel roteres i ytre del av øregangen.

Merking av prøven
Prøven må merkes med pasientens navn og fødselsnummer, prøvetakingssted (nese, hals, perineum etc.) og dato.

Utfylling av rekvisisjonen
Det brukes én rekvisisjon per prøve. Rekvisisjonen må merkes med: "MRSA-screening-pasient". Det angis indikasjon for screening, f.eks. eksponert på sykehus i utlandet, eksponert på annet sykehus eller annet.

Bruk av hurtigtest
Bruk av hurtigtest skal begrenses til pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp, og pasienter der det først etter innleggelsen blir klart at det er indikasjon for screeening. Hurtigtest anbefales ikke til kontroll av tidligere positive pasienter.

Prøve som er analysert ved annet sykehus
Hvis screeningprøver er analysert på laboratorier ved annet sykehus, må det foreligge skriftlig bekreftelse på resultatet av alle screeningprøvene (nese, hals, perineum og eventuelle andre prøver) fra innleggende/henvisende lege.

Prøve som er analysert ved laboratorium i utlandet
Hvis screeningprøver er analysert ved laboratorium i utlandet, må det foreligge skriftlig svar på nordisk språk eller engelsk.

Gyldighet av tidligere negative prøver
Negative prøver som er tatt mindre enn 14 dager før innleggelse/poliklinisk timer er gyldige, hvis de er tatt minst 3 dager etter siste eksponering og det ikke har vært ny eksponering etter at prøvene er tatt.

2.3 Smitteforebyggende tiltak og isolering                                                                    
Prinsippene for smitteforebygging er at koloniserte pasienter kan håndteres med kontaktsmitteforholdsregler med munnbind. Pasienter med økt risiko for smittespredning skal håndteres med forholdsregler for luftsmitte. Faktorer som medfører økt risiko for smittespredning er:
  • Sår med store sårflater/ukontrollerbar sekresjon/sårinfeksjon eller utbredt eksem/psoriasis (som dekker store deler av kroppen).
  • Klinisk infeksjon i luftveier.
  • Tracheostomi.
I poliklinikk
Før og under prøvetaking/konsultasjon
  • Bruk et rom med minst mulig utstyr/inventar utover det som er påkrevd ved konsultasjonen.
  • Sørg for at hånddesinfeksjonsmiddel er lett tilgjengelig både for helsepersonell og pasient.
  • Hvis mulig, dekk til utstyr/inventar som pasienten kommer i direkte kontakt med, f.eks. undersøkelsesbenk, stol o.a.
  • Hvis det er økt risiko for smittespredning, skal inventar/utstyr som pasienten ikke kommer i kontakt med også dekkes til. Tildekking gjøres for å redusere omfanget av desinfeksjon etter avsluttet konsultasjon, og hvis sluttdesinfeksjon vurderes som mindre arbeids- og tidkrevende enn tildekking, kan tildekking utelates helt eller delvis.
  • Pasienten desinfiserer hendene straks han/hun er kommet inn i undersøkelsesrommet. Den som tar prøven benytter hansker og munnbind. Smittefrakk er som regel ikke nødvendig, med mindre det forventes direkte kontakt mellom prøvetakerens uniform og pasientens, f.eks. hos sengeliggende pasient.
Etter prøvetaking/konsultasjon
  • Ta av hansker og desinfiser hendene, ta deretter munnbind og eventuell smittefrakk og desinfiser hendene på nytt.
  • Pasienten desinfiserer hendene før han/hun forlater rommet.
  • Det utføres desinfeksjon av alle flater, gjenstander og utstyr som ikke har vært tildekket og som pasienten har vært i direkte kontakt med, eller som personalet har berørt under konsultasjonen. Det inkluderer felles berøringspunkter, slik som dørhåndtak, tastatur, brytere o.a. Desinfeksjonssprit 70-75 % kan benyttes til alle flater/gjenstander som er synlig rene, virketid 3 minutter.
  • PeraSafe, VirKon, Clinell Sporicidal Wipe (virketid 10 minutter) eller annet godkjent desinfeksjonsmiddel benyttes ved synlig søl. For øvrig vanlig renhold.

Ved innleggelse
Hvis det ikke foreligger svar på alle screeningprøver må pasienten isoleres ved innleggelsen. Isolasjonen opprettholdes til det foreligger negativt svar på alle prøver. Isolasjonsregimet er avhengig av risikoen for smittespredning og indikasjonen for screening, se tabell nedenfor.

Isolering i påvente av svar på screeningprøver og ved påvist MRSA
Type isolering bestemmes av risikoen for smittespredning fra pasienten og indikasjonen for screening.

Pasientgruppe Isolering
Pasienter uten økt risiko for smittespredning. Kontaktsmitteregime med tillegg av munnbind.
Pasienter uten økt risiko for smittespredning som screenes pga. opphold i utlandet utenom Norden i mer enn 6 uker eller som har fått piercing eller tatovering i utlandet siste 12 måneder, og som ikke har hatt kontakt med helsevesen/barnehjem/flyktningleir/se punkt 2.1.D. Isolering ikke nødvendig i påvente av prøvesvar.
Pasienter med økt risiko for smittespredning:
  • Sår med store sårflater/ukontrollerbar sekresjon/sårinfeksjon eller utbredt eksem/psoriasis (som dekker store deler av kroppen).
  • Tracheostomi (ikke ved tilkobling til respirator med lukket sugesystem).
  • Klinisk infeksjon i luftveier.
Luftsmitteregime
Pasient som har blitt eksponert for medpasienter eller personale på sykehuset. Individuell vurdering i samarbeid med smittevernavdelingen


Tiltak ved uventet funn av MRSA
Hvis det oppdages MRSA hos en pasient som ikke har vært isolert, må pasienten snarest mulig isoleres i henhold til punkt 2.3.2 ovenfor. Avhengig av tilgangen på rom, og om det er eksponert medpasienter, kan isolering enten etableres i det rommet pasienten allerede ligger, eller pasienten kan flyttes til et annet rom/isolat (se nedenfor).

Medpasienter
Hvis pasienten har delt rom med andre pasienter før MRSA ble påvist, må disse screenes på MRSA.
Screeningprøven bør helst tas først 1 - 2 dager etter at eksponeringen har opphørt. De behøver ikke isoleres, men skal ikke dele rom med andre/nye pasienter frem til prøveresultatet foreligger. Det optimale er at både indekspasienten og den/de
eksponert(e) pasienten(e) flyttes til nye rom, og at det opprinnelige felles rommet desinfiseres. Hvis det ikke er mulig, bør den/de eksponerte pasienten(e) prioriteres for flytting til nytt rom og få ren seng og rent pasienttøy ved flyttingen, mens indekspasienten benytter det opprinnelige fellesrommet.
Eksponerte pasienter bør helst ikke overflyttes til andre avdelinger før prøveresultat foreligger, men hvis det er nødvendig, skal pasienten isoleres der.

Personell som har hatt direkte fysisk kontakt med pasienten eller pasientnært utstyr uten bruk av beskyttelsesutstyr må få avløsning og skifte til ren arbeidsuniform. Brukt uniform sendes til vask som smittetøy. Når arbeidet med den MRSA-positive pasienten gjenopptas, skal anbefalt beskyttelsesutstyr benyttes.

Eksponert personell skal screenes for MRSA i henhold til prosedyren MRSA hos ansatte. Smittesporing, forebygging og kontroll. Med eksponering menes:
  • Direkte fysisk kontakt med pasienten eller kontakt med pasientnært utstyr/dvs. som har vært i kontakt med pasienten) uten bruk av nødvendig beskyttelsesutstyr (hansker, munnbind og ev. smittefrakk).
  • Personell som har oppholdt seg mer enn 30 minutter i pasientrommet, selv om de ikke har hatt fysisk kontakt med pasient eller pasientnært utstyr.

Screeningprøve bør ikke tas før det er gått 1-2 dager etter siste eksponering uten beskyttelse. Den eksponerte kan arbeide som normalt i mellomtiden, med mindre vedkommende har klinisk infeksjon i hud eller luftveier.

Andre avdelinger som har personell som kan være eksponert må informeres (radiologi, operasjon, fysioterapi, portør, bioingeniør, renhold, tolk o.a.). Ansvaret for dette ligger hos den avdelingen som har hovedansvaret for pasienten. Smittevernavdelingen kan bistå med vurdering av hvem som skal screenes. Se også 2.4.2 og 2.4.3 om melding og varsling.

2.4 Merking av journal, melding og varsling  


2.4.1 Merking av pasientens journal med kritisk informasjon; epikrise
Ved påvisning av MRSA, både klinisk infeksjon og smittebærertilstand, skal pasientens journal merkes.

2.4.2 Melding til Folkehelseinstituttet og kommunelegen i kommunen der pasienten bor.
Infeksjon og smittebærertilstand med MRSA er nominativt meldepliktig i henhold til MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften. Det er legen som har det kliniske ansvaret for pasienten som har ansvar for meldingen. Skriftlig melding (MSIS-melding) skal sendes til Folkehelseinstituttet og kommunelegen i kommunen der pasienten bor. Meldingen skal sendes samme dag som sykdommen er oppdaget. Kopi av meldingen skal oppbevares i pasientens journal.

2.4.3 Varsling til andre avdelinger ved sykehuset og andre helseinstitusjoner
Informasjon om funn av MRSA og eventuell smitteoppsporing må gis til andre avdelinger pasienten har vært i kontakt med hvis det er grunn til å tro at pasienten har blitt smittet ved en annen avdeling eller helseinstitusjon, eller kan ha vært smitteførende ved annen institusjon. Varslingen skal gis muntlig snarest mulig, og bekreftes skriftlig. Ansvaret for dette ligger hos den av avdelingen/sengeposten/poliklinikken som har hovedansvaret for pasienten. Det må også forhåndsvarsles ved undersøkelser eller overflyttinger av MRSA positiv pasient til andre avdelinger eller andre sykehus/sykehjem, og til eventuell portør- eller ambulansetjenesten som skal utføre transporten.

2.4.4 Varsling av utbrudd
Utbrudd av MRSA i helseinstitusjon, dvs. flere tilfeller som har en sammenheng, skal varsles til Folkehelseinstituttet og til fylkesmannen. Om ikke annet er avtalt, er det den legen som har ansvar for pasienten som skal varsle. Smittevernavdelingen kan bistå med dette. Varslingsplikten ivaretas ved å fylle ut et utbruddsskjema på Folkehelseinstituttets nettside: Vesuv (vevbasert system for utbruddsvarsling på web) www.vesuv.no.

3. Definisjoner
Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) er resistente mot alle beta-laktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, monobactamer og karbapenemer) og i tillegg ofte resistente mot mange ande antibiotika. Infeksjoner med MRSA er vanskeligere å behandle og har høyere dødelighet enn infeksjoner med vanlige gule stafylokokker. I Norge og de øvrige nordiske land er forekomsten av MRSA lavere enn i de fleste andre land.

MRSA smittebærertilstand  (kolonisering)
MRSA påvises på hud eller slimhinner uten tegn til klinisk infeksjon.

Økt risiko for smittespredning
  • Sår med store sårflater/ukontrollerbar sekresjon/sårinfeksjon eller utbredt eksem/psoriasis (som dekker store deler av kroppen).
  • Tracheostomi (ikke ved tilkobling til respirator med lukket sugesystem).
  • Klinisk infeksjon i luftveier.

 

Referanser                                                                                                                                

  1. MRSA veilederen - Nasjonal veileder for å forebygge spredning av meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) i helseinstitusjoner. Nasjonalt folkehelseinstitutt og Helsedirektoratet 2009. Sist oppdatert i 2016. https://www.fhi.no/publ/eldre/mrsa-veilederen/
  2. FOR 2005-06-17 nr 610: Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten. Siste endret FOR-2019-12-20-1930 fra 01.01.2020. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2005-06-17-610
  3. Rundskriv IK-28/96. Råd for anvendelse av smittevernlovens § 3-3. Forhåndsundersøkelse av pasienter - smittsomme sykdommer. Statens helsetilsyn november 1996.
  4. FOR 2003-06-20 nr 740: Forskrift om Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS-forskriften). Sist endret
    FOR-2019-12-20-1930 fra 01.01.2020. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2003-06-20-740
  5. FOR 19955-01-01 nr 100: Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer. Siste endret FOR-2018-10-24-1621.
    https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1995-01-01-100
  6. LOV 1994-08-05 nr 55: Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 3-3.