Isolering ved kontaktsmitte

En vesentlig endring i prosedyren for emballering av avfall ved kontakt- og dråpesmitte: etter primær emballering som smitteavfall i gul plastpose/plastsekk, kan avfall ved kontakt- og dråpesmitte deretter dobbeltemballeres i svart plastsekk og behandles som vanlig restavfall.

Hensikt og omfang
Hindre smitteoverføring fra pasient til andre pasienter, besøkende og ansatte.
Retningslinjen gjelder alle ansatte som har kontakt med isolert pasient.

• Mage-tarminfeksjoner som smitter fekal-oralt, både bakteriell og viral, f.eks. med Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Vibrio cholerae, Enterohemorragisk E. coli (EHEC), Clostridioides difficile, hepatitt A virus, poliovirus, adenovirus, rotavirus. Ved infeksjoner med norovirus og mage-tarminfeksjoner med uttalt oppkast skal det benyttes isolering ved dråpesmitte, se egen prosedyre.
• Mindre alvorlige hud - og sårinfeksjoner med stafylokokker og streptokokker der sekresjonen kan kontrolleres med bandasje eller lukket drenasje.
• Hud - og sårinfeksjoner forårsaket av Gram negative stavbakterier og med rikelig, ukontrollerbar sekresjon.
• Kolonisering (bærerskap) med MRSA (kontaktsmitteisolering med tillegg av munnbind). Og infeksjoner med MRSA i luftveier og hud isoleres med luftsmitteregime.
• Ubehandlet skabb.
• Infeksjoner og kolonisering med multiresistente Gram negative stavbakterier, f. eks. bakterier som danner ESBL (Extended Spectrum Betalaktamase), KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) eller MBL (metallobetalaktamase), multiresistente Acinetobacter baumanii o.a.
• Infeksjoner og kolonisering med vankomycinresistente enterokokker (VRE).
• Pasienter uten infeksjonssykdom som har ligget i sykehus i utlandet de siste 12 måneder - inntil testen på resistente bakterier er utført og besvart.
• Definisjoner på multiresistens (MDR), ekstremresistens (XDR) og panresistens (PDR).
• Multiresistens (MDR): Mikroben er ikke følsom (I eller R) for minst ett middel i minst 3 antibiotikaklasser (unntatt arter med naturlig resistens).
• Ekstremresistens (XDR): Mikroben er ikke følsom (I eller R) for minst ett middel i alle antibiotikakklasser unntatt 2 (unntatt arter med naturlig resistens).
• Panresistens (PDR): Mikroben er ikke følsom (I eller R) for noen av de opplistede midlene.

Fremgangsmåte                                                                                                                     

• Det er viktig å starte isolering så raskt som mulig.
• Isolering skal derfor iverksettes på mistanke i påvente av prøvesvar.
• Egnet rom klargjøres og merkes.

• Alt unødvendig inventar og utstyr fjernes fra isolatet.
• Flergangsutstyr som er vanskelig å varmedesinfisere erstattes med engangsutstyr hvis det er mulig.
• Rombundet utstyr som er vanskelig å desinfisere, for eksempel telefonrør, fjernkontroll til TV, ringeklokke osv. dekkes med plast ("Gladpack").
• Døren til pasientrommet (ikke døren mot korridoren når det er forgang/sluse) merkes med plakat som viser hvilket isoleringsregime som skal benyttes (ikke pasientens diagnose).
• Hvis det er forgang, henges plakaten på døren til isolatet, ikke døren mot korridor.
• Plakaten skal ikke ha opplysninger om diagnose eller smittestoff.

• Usterile engangshansker.
• Engangsutstyr i den grad det kan erstatte flergangsutstyr.
• Nødvendig flergangsutstyr til undersøkelse og behandling (stetoskop, lommelykt osv.), som skal være rombundet så lenge isoleringen pågår.
• Boks til stikkende/skjærende avfall.
• Godkjent kjemisk desinfeksjonsmiddel.
• Søppelbøtte/avfallsstativ med lokk.

Smittefrakk                                                                                                                                                                                                         
Ved direkte kontakt med pasienten og kontaminert utstyr.
Ved fare for sprut av infeksiøst materiale.

Hansker
Ved all kontakt med pasienten, seng, utstyr, gjenstander eller flater som kan være kontaminerte. Hanskene skal alltid tas sist på og først av.

Munnbind, briller/visir
Ved fare for sprut av infeksiøst materiale.

Munnbind
Munnbind skal alltid brukes ved MRSA, se egen retningslinje.

Andre smitteforebyggende tiltak                                                                                       
Håndhygiene
Grundig håndhygiene utføres alltid før isolatet forlates.

Dokumenter
Pasientens journal, kurve o.a. skal om mulig ikke bringes inn i isolatet. Hvis dette er absolutt nødvendig, må de håndteres slik at forurensning unngås, f.eks. pakkes inn i plast hvis mulig. Skriftlige notater tas helst på løst papir, som senere overføres til originalsskjema utenfor isolatet, så fremt dette ikke går på bekostning av pasientsikkerheten.
Hvis det er nødvendig å sende pasienten til undersøkelse eller behandling utenfor isolatet, må medfølgende rekvisisjoner og andre dokumenter ikke legges ubeskyttet på sengen.

• Vanlig bestikk/servise kan brukes.
• Etter bruk desinfiseres bestikk/servise i spyledekontaminator som annet flergangsutstyr før det tas ut av isolatet (innpakking er da ikke nødvendig) og bringes til anretningen/ avdelingskjøkken/hovedkjøkken for vask i oppvaskmaskin.
• Hvis isolatet ikke har egen dekontaminator, må bestikk/service emballeres i plastpose, bringes direkte til avdelingens desinfeksjonsrom og varmedesinfiseres i spyle- eller vaskedekontaminator der før retur til anretningen/avdelingskjøkken/hovedkjøkken på vanlig måte.

• Nødvendig undersøkelsesutstyr (stetoskop, lommelykt, staseslange og lignende) oppbevares i sykerommet, og skal om mulig ikke bringes ut og inn så lenge isoleringen pågår.
• Når det ikke lenger er bruk for utstyret, skal alt utstyr som tåler varmedesinfeksjon desinfiseres i spyledekontaminator før det tas ut av isolatet.
• Unntaket er utstyr som senere skal steriliseres, f.eks. kirurgiske instrumenter. De skal rengjøres og desinfiseres i en vaskedekontaminator (instrumentvaskemaskin) uten forutgående varmebehandling i en spyledekontaminator. Dette fordi en spyledekontaminator ikke gir god nok rengjøring av denne typen utstyr, og den påfølgende varmebehandlingen kan "brenne fast" urenheter, noe som hemmer senere rengjøring i en vaskedekontaminator.
• Hvis isolatet ikke har egen dekontaminator, må utstyret emballeres i plastpose, bringes direkte til avdelingens desinfeksjonsrom og varmedesinfiseres der.
• Utstyr som ikke tåler varme desinfiseres med godkjent desinfeksjonsmiddel før det bringes ut av isolatet.
• Ved bakterielle infeksjoner unntatt Clostridioides difficile kan det brukes 70 - 75 % desinfeksjonssprit i 3 minutter hvis utstyret er synlig rent. Det samme gjelder mange virus, se prosedyrene for kjemisk desinfeksjon.

• Bare nødvendig medisinsk teknisk utstyr tas inn i rommet.
• Større medisinsk teknisk utstyr som ikke kan oppbevares i rommet til isoleringen opphører, f.eks. mobilt røntgenapparat, desinfiseres før det tas ut av isolatet.
• Ved bakterielle infeksjoner, unntatt ved Clostridioides difficile, kan desinfeksjonen utføres med 70 - 75 % sprit i 3 minutter, så fremt utstyret ikke er synlig tilsølt.
• Det samme gjelder mange virus, se under kjemisk desinfeksjon.
• Hvis synlig tilsølt, brukes egnet godkjent desinfeksjonsmiddel.
• Desinfeksjonen utføres før hansker og eventuelt smittefrakk tas av, og kan gjøres i forgangen eller pasientrommet, avhengig av hva som er mest hensiktsmessig.
• Utstyret fjernes først fra forgang/sluse når desinfeksjonsmiddelet har fått virke i angitt virketid.

Laboratorieprøver                                                                                                                                                                                           

• Den som tar prøven bruker hansker og smittefrakk, eventuelt munnbind og briller ved fare for sprut/søl.
• Flergangsutstyr til prøvetaking (staseslange, stativ til prøveglass o.l.) skal oppbevares på isolatet, ikke bringes inn og ut så lenge isoleringen pågår.
• Rekvisisjoner skal ikke tas med inn i isolatet.
• Glass til blodprøver og andre prøvebeholdere må anses som forurenset på utsiden etter prøvetaking. De skal derfor desinfiseres før de tas ut av isolatet. Ved bakterielle infeksjoner, unntatt ved Clostridioides difficile, kan desinfeksjonen alternativt utføres med 70- 75 % sprit i 3 minutter så fremt glasset ikke er synlig tilsølt på utsiden. Det samme gjelder ved mange virusinfeksjoner, se under kjemisk desinfeksjon.
• Blodprøver som representerer kjent blodsmitte skal merkes med gul merkelapp eller tusj. Rekvisisjonen merkes på samme måte. Husk at alt blod må håndteres som om det kan være smitteførende.
• Prøveglassene sprites utvendig før de tas ut av isolatet. Hvis isolatet har UV-skap, tas prøvene ut av rommet via UV-skapet, men det forutsetter at de er synlig rene på utside.

• Urene pasienttekstiler behandles som smittetøy og legges i gul plastsekk/-pose. Hvis det brukes oppløselige vaskeposer til smittetøy, må denne allikevel legges i gul plastpose/-sekk. Svært vått tøy legges alltid i en egen plastpose før det legges i sekken.
• Hvis gul plastsekk/-pose er forurenset med infeksiøst materiale på utsiden, skal den dobbeltemballeres med ny gul plastsekk/-pose før den tas ut av isolatet; legges så i tøysekk for videre transport.
• Rutinemessig dobbeltemballering er ikke nødvendig.
• Plastsekken kan oppbevares i pasientrommet eller på badet. Den skal maksimalt fylles 2/3 full og lukkes før den fraktes ut av isolatet, og legges i gul tekstilsekk i forgang/sluse.
• Merkes i henhold til lokale rutiner (eks. "Smittetøy").

• En vesentlig endring i prosedyren for emballering av avfall ved kontakt- og dråpesmitte: etter primær emballering som smitteavfall i gul plastpose/plastsekk, kan avfall ved kontakt- og dråpesmitte deretter dobbeltemballeres i svart plastsekk og behandles som vanlig restavfall.                                                                                                                                                          

• Rengjøringspersonalet følger samme retnings­linjer for påkledning som pleiepersonalet, hansker og smittefrakk.
• Rommet rengjøres daglig i henhold til prosedyre for daglig rengjøring av kontaktsmitteisolat.
• Rengjøringsutstyr til flergangs bruk oppbevares i isolatet og desinfiseres hver gang det er brukt, hvis mulig i spyledekontaminator, ellers med egnet godkjent desinfeksjonsmiddel.
• Hvis dette ikke er mulig av plasshensyn, må det desinfiseres før det tas ut av isolatet. Bøtten desinfiseres i spyledekontaminator hvis det finnes. Alternativt kjemisk desinfeksjon med egnet godkjent desinfeksjonsmiddel.
• Engangs rengjøringsutstyr kastes som smitteavfall.
• Brukte flergangsmopper/-kluter legges i gul plastpose, lukkes og bringes til vaskeriet for vask og varmedesinfeksjon.
• Flergangs­kluter sendes til smittevask sammen med andre tekstiler.
• Desinfeksjon og renhold av flater og inventar vurderes ut fra type infeksjon (smittestoff, type mikroorganisme).

• Ved søl av biologisk materiale (som avføring, blod, sårsekret), skal sølet straks tørkes opp, og flekkdesinfeksjon utføres med godkjent desinfeksjonsmiddel.
• Deretter vanlig rengjøring.

• Isoleringstiltak skal ikke begrense nødvendig undersøkelse og behandling!
• Transport av pasient ut av rommet bør normalt unngås. Hvis dette er påkrevet av hensyn til nødvendig undersøkelse eller behandling, må alle bandasjer og eventuelt bleie være skiftet, og all sekresjon under kontroll.
• Nødvendige forholdsregler mot kontaktsmitte ivaretas.
• Pasienten må ha rent tøy, ren seng og utføre håndhygiene før transport ut av isolatet.
• Hvis pasientens tilstand vanskeliggjør forflytning til ren seng, skiftes det til rent sengetøy og det utføres desinfeksjon av de delene av sengen som kan berøres med hender (av pasienten eller personalet), slik som sengehester, sengerammens sider, hodegjerde og fotende.
• Pasienten må desinfisere eller vaske hendene før transport ut av isolatet.
• Oppegående pasienter kan gå selv, men må ha følge.
• Portør og mottakende avdeling må informeres på forhånd om nødvendige forholdsregler.
• Eventuelle medfølgende dokumenter, rekvisisjoner e.l. skal ikke legges ubeskyttet på sengen under transport.

• Besøk bør begrenses, og ikke mer enn 2 personer om gangen.
• Barn under 12 år tillates adgang bare unntaksvis når det er sterk psykososial indikasjon.
• De bør ikke besøke andre pasienter på sykehuset etterpå.
• Besøkende må instrueres i håndhygiene og bruk av beskyttelsesutstyr, og skal bruke samme retningslinjer for påkledning som personalet.
• Grundig håndhygiene når isolat­et forlates.

NB - Taushetsplikt.

• Når foreldre/foresatte skal oppholde seg lenge i isolatet og eventuelt overnatte, må det tas spesielle forholdsregler, avhengig av hvilken infeksjon barnet er isolert med. Det er da ofte ikke nødvendig at pårørende bruker personlig beskyttelsesutstyr på samme måte som personalet, spesielt når formålet med beskyttelsesutstyret først og fremst er å hindre smitteoverføring til andre pasienter.
• Pårørende til barn som er isolerte skal uansett ikke benytte fellesarealer for pårørende utenfor isolatet, og ikke ha kontakt med andre pasienter eller deres foreldre.

Definisjoner                                                                                                                             
Smitteisolat

• Pasientrom med eventuelle siderom (WC, bad) som har en barriere til omgivelsene som gjør det mulig å hindre smittespredning. Barrieren kan være i form av en forgang/mellomgang til korridor med samme ventilasjon som pasientrommet, eller kun en dør til korridor.
• Noen isolater har bad/WC med egen dekontaminator.
• Ved luftsmitte, undertrykk/lavere trykk i pasientrommet enn i slusen, og i slusen lavere trykk enn i yttergang/korridor. Begrepet "sluse" bør brukes kun når det er trykkforskjell mellom sluse og pasientrommet.
• Type isolat avhenger av pasient og sykehusets muligheter. Det kan være luftsmitteisolat med sluse, isolat med forgang, et vanlig pasientrom, eller enerom med eget WC eller dostol.

Kontaktsmitte
Smitteoverføring forutsetter direkte fysisk kontakt.

Kontaktsmitte - Indirekte kontaktsmitte
Smitteoverføring skjer via forurensede mellomledd, vanligvis hender, men også via arbeidstøy, sengetøy, instrumenter, bandasjer, bekken, urinflasker og annet utstyr. Kan også skje via felles berøringspunkter som dørhåndtak, kraner, telefoner med mer. 

Fekal-oral smitte
Smitteoverføring skjer ved at smittestoff som skilles ut via tarm/avføring. Kan gir sykdom hvis smittestoffet kommer inn i munnen. Kan sees på som en form for indirekte kontaktsmitte ved mage-/tarminfeksjoner, hvor forurensede hender ofte er/kan være mellomledd. Dette kan også skje ved nærdråpesmitte ved oppkast/diaré hvor det dannes aerosoler, for eksempel ved norovirus.

Kohortisolering
Hvis flere pasienter er smittet med samme type mikroorganisme, kan de isoleres på samme rom, såkalt kohortisolering (kohort: "av samme type").

Biologisk materiale
Med biologisk materiale menes blod, serum, vevsprøver, sekreter, urin, avføring, puss m.m. fra syke eller friske mennesker.

• Hvilket beskyttelsesutstyr som brukes er avhengig av smittemåte.
• Utfør alltid håndhygiene etter at beskyttelsesutstyr er tatt av.

• Smittefrakk skal tilfredsstille kravene i NS-EN 14126-2003 - "Vernetøy - Ytelseskrav og prøvings­metoder for vernetøy mot smittestoffer" - (innbefattet rettelsesblad AC:2004).
• Bruk av smittefrakk er i utgangspunktet til engangs bruk (gjelder både engangs og flergangs). Smittefrakken er "personlig". Smittefrakk kan unntaksvis/alternativt benyttes flere ganger, men kun av samme person hver gang.
• Som hovedregel bør brukes engangs smittefrakk produsert i fuktbestandig materiale (væsketett/ væske­bestandig) uten hull eller synlig slitasje.
• Smittefrakk skal være gul med lange ermer som slutter tett omkring håndleddet, og brukes alltid i kombinasjon med hansker.
• Smittefrakk skal ha knepping/snøring bak i nakken, ev. også snøring rundt livet, være uten lommer og så lang at den går nedenfor knærne.
• Hvis fare for søl/sprut, anbefales engangs plastforkle i tillegg.
• Flergangs smittefrakk (Skal være tettvevd, uten hull eller synlig slitasje) kan alternativt benyttes, men da alltid med engangs plastforkle i tillegg
• Hvis flergangs smittefrakk benyttes, skal den aldri brukes lenger enn ett skift.
• Flergangs smittefrakk skal aldri brukes lenger enn ett skift.
• Både engangs og flergangs smittefrakk skal skiftes så snart som mulig hvis den blir synlig tilsølt.
• Smittefrakk skal ikke benyttes utenfor isolatet.

• Isoleringsveilederen 2004 - Endret - 8.2006 - Folkehelseinstituttet.
• Smittevernboka i e-bok versjon - fhi.no.